Tento web používá k poskytování služeb a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte.
logo
 
  • Po uložení se žádost ukládá do systému a nelze jí dále měnit či dopisovat.

Žádost o přiznání odborné nebo specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání podle zákona č. 96/2004 Sb.

Žádám o přiznání:

odborné způsobilosti podle zákona č. 96/2004 Sb
specializované způsobilosti podle nařízení vlády č. 31/2010 Sb

*Titul, jméno, příjmení, titul za
 Dřívější příjmení
 
*Datum narození(format: dd.mm.rrrr)  
*Místo narození 
 
 Kontaktní údaje
mobil
e-mail
telefon
 Datová schránka Jsem fyzická osoba, podnikající fyzická osoba nebo právnická osoba a mám zpřístupněnou datovou schránku dle zákona č. 300/2008 Sb., o elektronických úkonech a autorizované konverzi dokumentů. Orgán veřejné moci mi bude doručovat dokument do datové schránky umožní-li to povaha dokumentu.
 
ID datové schránky
 
 
*Adresa trvalého bydliště
Adresáti
Ulice č.p.  č.or. 
PSČ Obec  Část obce 
Okres
Země
 
Adresa pro doručování je jiná než adresa trvalého bydliště
 
 Adresa pro doručování
Adresáti
Ulice č.p.  č.or. 
PSČ Obec  Část obce 
Okres
Země
 Číslo registracePokud již bylo registrační číslo vystaveno  
Středoškolské

Přidat
Název instituceMístoOborRok ukončení­ 


Vyšší odborné

Přidat
Název instituceMístoOborRok ukončení­ 


Vysokoškolské

Přidat
Název instituceMístoOborRok ukončení­ 


Specializační vzdělávání

Přidat
Název instituceMístoOborRok ukončení­ 


Akreditovaný kvalifikační kurz

Přidat
Název instituceMístoOborRok ukončení­ 

Potvrzení o výkonu zdravotnického povolání a vyjádření zaměstnavatele:

Zaměstnavatel
IČO
DIČ
tel.
 

Potvrzujeme, že

žadatel/ka
pracuje v naší organizaci od (format: dd.mm.rrrr) do (format: dd.mm.rrrr)
pracovní zařazení
v úvazku
 

Dále potvrzujeme, že žadatel/ka byl/a zaměstnaný/á v organizaci:


Přidat praxi
Název organizaceZařazení­OdDoÚvazek 

Prohlašuji, že zmocňuji níže uvedenou osobu, aby mne zastupovala a jednala mým jménem ve věci vyřízení mé žádosti. V případě, že si nepřejete, aby byly Vaše údaje sdělovány jiné osobě, níže uvedené položky nevyplňujte.

 
 Jméno, příjmení, titul  
 Datum narození(format: dd.mm.rrrr)  
 Telefon/mobil  
 E-mail  

Souhlasím s odesláním rozhodnutí zmocněné osobě    ANO   NE

Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou správné, úplné a zakládají se na pravdě.

 

Uložit a tisk
* označuje povinný údaj