Po uložení se žádost ukládá do systému a nelze jí dále měnit či dopisovat.

ŽÁDOST

o započtení odborné praxe, popřípadě její části absolvované v zahraničí podle § 5 odst. 8 písm. b) zákona č. 95/2004 Sb.

Titul, jméno, příjmení, titul za

Datum narození

(format: dd.mm.rrrr)

Místo trvalého pobytu

Ulice	č.p./č.or.	/
PSČ	Město
Země

Adresa pro doručování je jiná než adresa trvalého bydliště

Adresa pro doručování

Ulice	č.p./č.or.	/
PSČ	Město
Země

Datová schránka

Jsem fyzická osoba, podnikající fyzická osoba nebo právnická osoba a mám zpřístupněnou datovou schránku dle zákona č. 300/2008 Sb., o elektronických úkonech a autorizované konverzi dokumentů. Orgán veřejné moci mi bude doručovat dokument do datové schránky umožní-li to povaha dokumentu.


ID datové schránky

Telefon

E-mail

Vzdělání

Zařazen do specializačního vzdělávání
	Název oboru
	Se základním kmenem
*	Specializační příprava dle vzdělávacího programu z roku:	Jedná-li se o jiný rok uveďte ho do pole níže
*	Jiný - uveďte rok zveřejnění ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví
*	Datum zařazení do oboru	(format: dd.mm.rrrr)

Chronologický přehled praxe

Přidat praxi

Od	Do	Název pracoviště (ambulance, lůžkové)	Název a adresa akreditovaného zařízení	Stanovená týdenní pracovní doba	Celková délka trvání	Jednotka

Uvedenou zahraniční praxi žádám započítat

Praxi žádám započítat do základního kmene

Přidat stáž

Název oboru/stáže a typ pracoviště	Počet měsíců

Do vlastního specializovaného výcviku:

Přidat stáž

Název oboru/stáže a typ pracoviště	Počet měsíců

Prohlášení o správnosti uvedených údajů

Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou správné, úplné a zakládají se na pravdě.

Uložit a tisk

^ Nahoru

* označuje povinný údaj

ŽÁDOST

o započtení odborné praxe, popřípadě její části absolvované v zahraničí podle § 5 odst. 8 písm. b) zákona č. 95/2004 Sb.

Zařazen do specializačního vzdělávání

Do vlastního specializovaného výcviku: