ŽÁDOST

o povolení k výkonu odborné praxe na území ČR bez uznání způsobilosti za účelem nabývání odborných nebo praktických zkušeností na dobu určitou – krátkodobá stáž podle § 36 odst. 2 písm. b) zákona č. 95/2004 Sb

Pro lékaře, zubní lékaře a farmaceuty, kteří získali odbornou způsobilost ve státě mimo Evropskou unii, mimo smluvní stát Dohody o Evropském hospodářském prostoru či mimo Švýcarskou konfederaci, a kteří jsou do České republiky zváni akreditovaným zařízením k uskutečnění krátkodobé stáže trvající maximálně 3 měsíce

 Identifikace žadatele

*	Titul, jméno, příjmení, titul za
	Dřívější příjmení
*	Státní příslušnost	Vyberte zemi Česká republika Afghanistán Albánie Alžír Americká Samoa Angola Anguilla Antigua a Barbuda Argentina Armenie Aruba Austrálie Azerbájdžán Bahamy Bahrajn Bangladéš Barbados Belgie Belize Bělorusko Benin Bhutan Bolívie Bosna a Hercegovina Botswana Brazílie Brunei Darussalam Bulharsko Burkina Faso Burundi Comoros Cookovy ostrovy Curacao Čad Černá Hora Česká republika Čína Dánsko Demokratická republika Kongo Dominika Dominikánská republika Džibutsko Egypt Ekvádor Eritrea Estonsko Etiopie Falklandské ostrovy Fidži Filipíny Finsko Francie Francouzská Guyana Francouzská Polynésie Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenada Gruzie Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea Bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong Chile Chorvatsko Indie Indonézie Irák Írán Irsko Island Itálie Izrael Jamaica Japonsko Jemen Jihoafrická republika Jižní Korea Jordánsko Kajmanské ostrovy Kambodža Kamerun Kanada Kapverdy Katar Kazachstán Keňa Kiribati Kolumbie Kongo Kosovo Kostarika Kuba Kuwait Kypr Kypr (severní) Kyrgyzstán Laos Libanon Libérie Libye Lichtenštejnsko Litva Lotyšsko Lucembursko Macau Madagaskar Maďarsko Makedonie Malajsie Malawi Maledivy Mali Malta Maroko Maršalovy ostrovy Martinik Mauretánie Maurícius Mexiko Moldávie Monako Mongolsko Montserrat Mozambik Německo Nepál Niger Nigérie Nikaragua Niue Nizozemí Norsko Nová Kaledonie Nový Zéland Omán Pákistán Palestinská území Panama Panenské ostrovy Papua-Nová Guinea Paraguay Peru Pobřeží slonoviny Polsko Portoriko Portugalsko Rakousko Réunion Rovníková Guinea Rumunsko Rusko Rwanda Řecko Salvador Samoa Saudská Arábie Senegal Severní Mariánské ostrovy Sierra Leone Singapur Slovensko Slovinsko Spojené arabské emiráty Spojené státy americké Srbsko a Černá hora Srí Lanka Středoafrická republika Sudan Surinam Svatá Lucie Svatý Kryštov a Nevis Svatý Maarten Svatý Martin Svatý Tomáš Svatý Vincent Sýrie Šalamounovy ostrovy Španělsko Švédsko Švýcarsko Tadžikistán Taiwan Tanzánie Thajsko Togo Tonga Trinidad a Tobago Tunisko Turecko Turkmenistan Turks a Caicos Tuvalu Uganda Ukrajina Uruguay Uzbekistán Vanuatu Velká Británie Venezuela Vietnam Východní Timor Zambie Zimbabwe
*	Jste-li cizinec původem z tzv. třetích zemí, uveďte, zda jste držitelem platné zaměstnanecké karty nebo jiného povolení k zaměstnání v ČR
	Ano
	Ne
*	Datum narození	(format: dd.mm.rrrr)
	Kontaktní údaje	mobil e-mail telefon
*	Adresa trvalého bydliště: (uvedená v dokladu totožnosti)
		Adresát Ulice  č.p.  č.or.  PSČ  Obec  Část obce  Okres Země Vyberte zemi Česká republika Afghanistán Albánie Alžír Americká Samoa Angola Anguilla Antigua a Barbuda Argentina Armenie Aruba Austrálie Azerbájdžán Bahamy Bahrajn Bangladéš Barbados Belgie Belize Bělorusko Benin Bhutan Bolívie Bosna a Hercegovina Botswana Brazílie Brunei Darussalam Bulharsko Burkina Faso Burundi Comoros Cookovy ostrovy Curacao Čad Černá Hora Česká republika Čína Dánsko Demokratická republika Kongo Dominika Dominikánská republika Džibutsko Egypt Ekvádor Eritrea Estonsko Etiopie Falklandské ostrovy Fidži Filipíny Finsko Francie Francouzská Guyana Francouzská Polynésie Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenada Gruzie Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea Bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong Chile Chorvatsko Indie Indonézie Irák Írán Irsko Island Itálie Izrael Jamaica Japonsko Jemen Jihoafrická republika Jižní Korea Jordánsko Kajmanské ostrovy Kambodža Kamerun Kanada Kapverdy Katar Kazachstán Keňa Kiribati Kolumbie Kongo Kosovo Kostarika Kuba Kuwait Kypr Kypr (severní) Kyrgyzstán Laos Libanon Libérie Libye Lichtenštejnsko Litva Lotyšsko Lucembursko Macau Madagaskar Maďarsko Makedonie Malajsie Malawi Maledivy Mali Malta Maroko Maršalovy ostrovy Martinik Mauretánie Maurícius Mexiko Moldávie Monako Mongolsko Montserrat Mozambik Německo Nepál Niger Nigérie Nikaragua Niue Nizozemí Norsko Nová Kaledonie Nový Zéland Omán Pákistán Palestinská území Panama Panenské ostrovy Papua-Nová Guinea Paraguay Peru Pobřeží slonoviny Polsko Portoriko Portugalsko Rakousko Réunion Rovníková Guinea Rumunsko Rusko Rwanda Řecko Salvador Samoa Saudská Arábie Senegal Severní Mariánské ostrovy Sierra Leone Singapur Slovensko Slovinsko Spojené arabské emiráty Spojené státy americké Srbsko a Černá hora Srí Lanka Středoafrická republika Sudan Surinam Svatá Lucie Svatý Kryštov a Nevis Svatý Maarten Svatý Martin Svatý Tomáš Svatý Vincent Sýrie Šalamounovy ostrovy Španělsko Švédsko Švýcarsko Tadžikistán Taiwan Tanzánie Thajsko Togo Tonga Trinidad a Tobago Tunisko Turecko Turkmenistan Turks a Caicos Tuvalu Uganda Ukrajina Uruguay Uzbekistán Vanuatu Velká Británie Venezuela Vietnam Východní Timor Zambie Zimbabwe
Adresa pro doručování je jiná než adresa trvalého bydliště
	Kontaktní adresa: (uvede se pouze v případě, odlišuje-li se od místa trvalého pobytu)
		Adresát Ulice  č.p.  č.or.  PSČ  Obec  Část obce  Okres Země Vyberte zemi Česká republika Afghanistán Albánie Alžír Americká Samoa Angola Anguilla Antigua a Barbuda Argentina Armenie Aruba Austrálie Azerbájdžán Bahamy Bahrajn Bangladéš Barbados Belgie Belize Bělorusko Benin Bhutan Bolívie Bosna a Hercegovina Botswana Brazílie Brunei Darussalam Bulharsko Burkina Faso Burundi Comoros Cookovy ostrovy Curacao Čad Černá Hora Česká republika Čína Dánsko Demokratická republika Kongo Dominika Dominikánská republika Džibutsko Egypt Ekvádor Eritrea Estonsko Etiopie Falklandské ostrovy Fidži Filipíny Finsko Francie Francouzská Guyana Francouzská Polynésie Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenada Gruzie Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea Bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong Chile Chorvatsko Indie Indonézie Irák Írán Irsko Island Itálie Izrael Jamaica Japonsko Jemen Jihoafrická republika Jižní Korea Jordánsko Kajmanské ostrovy Kambodža Kamerun Kanada Kapverdy Katar Kazachstán Keňa Kiribati Kolumbie Kongo Kosovo Kostarika Kuba Kuwait Kypr Kypr (severní) Kyrgyzstán Laos Libanon Libérie Libye Lichtenštejnsko Litva Lotyšsko Lucembursko Macau Madagaskar Maďarsko Makedonie Malajsie Malawi Maledivy Mali Malta Maroko Maršalovy ostrovy Martinik Mauretánie Maurícius Mexiko Moldávie Monako Mongolsko Montserrat Mozambik Německo Nepál Niger Nigérie Nikaragua Niue Nizozemí Norsko Nová Kaledonie Nový Zéland Omán Pákistán Palestinská území Panama Panenské ostrovy Papua-Nová Guinea Paraguay Peru Pobřeží slonoviny Polsko Portoriko Portugalsko Rakousko Réunion Rovníková Guinea Rumunsko Rusko Rwanda Řecko Salvador Samoa Saudská Arábie Senegal Severní Mariánské ostrovy Sierra Leone Singapur Slovensko Slovinsko Spojené arabské emiráty Spojené státy americké Srbsko a Černá hora Srí Lanka Středoafrická republika Sudan Surinam Svatá Lucie Svatý Kryštov a Nevis Svatý Maarten Svatý Martin Svatý Tomáš Svatý Vincent Sýrie Šalamounovy ostrovy Španělsko Švédsko Švýcarsko Tadžikistán Taiwan Tanzánie Thajsko Togo Tonga Trinidad a Tobago Tunisko Turecko Turkmenistan Turks a Caicos Tuvalu Uganda Ukrajina Uruguay Uzbekistán Vanuatu Velká Británie Venezuela Vietnam Východní Timor Zambie Zimbabwe
Vysokoškolské vzdělání:
*	Škola
*	Fakulta
*	Obor studia
*	Rok ukončení

 Informace o uskutečnění odborné praxe

*	Adresa pracoviště
*	Název pracoviště
*	Zdravotnický pracovník, který bude vykonávat přímé odborné vedení (Titul, jméno, příjmení, titul za)
*	Název oboru, v jehož rámci bude odborná praxe uskutečněna
*	Popis průběhu odborné praxe (uvést, jaké konkrétní odborné nebo praktické zkušenosti bude uchazeč během odborné praxe nabývat)