Po uložení se žádost ukládá do systému a nelze jí dále měnit či dopisovat.

ŽÁDOST

o registraci účastníka specializačního vzdělávání na lékařské fakultě(převedení lékaře z MZ/IPVZ na LF)

*	změna registrace z
*	na lékařskou fakultu
*	zařazení do oboru
*	datum zařazení	(format: dd.mm.rrrr)
	volba základního kmene

Žadatel

Titul, jméno, příjmení, titul za

Dřívější příjmení

Datum narození

(format: dd.mm.rrrr)

Místo narození

Státní příslušnost

Identifikační číslo

Uvést v případě, že bylo identifikační číslo v informačním systému Ministerstva zdravotnictví vygenerováno

Kontaktní údaje

mobil
e-mail
telefon

Datová schránka

Jsem fyzická osoba, podnikající fyzická osoba nebo právnická osoba a mám zpřístupněnou datovou schránku dle zákona č. 300/2008 Sb., o elektronických úkonech a autorizované konverzi dokumentů. Orgán veřejné moci mi bude doručovat dokument do datové schránky umožní-li to povaha dokumentu.

Adresa trvalého bydliště

Adresát
Ulice	č.p. č.or.
PSČ	Obec Část obce
Okres
Země

Adresa pro doručování je jiná než adresa trvalého bydliště

Adresa pro doručování

Adresát
Ulice	č.p. č.or.
PSČ	Obec Část obce
Okres
Země

Adresa pracoviště

Adresát
Pracoviště
Ulice	č.p. č.or.
PSČ	Obec Část obce
Okres
Země

Vysokoškolské vzdělání:

Škola

Fakulta

Země

Program

Obor studia

Číslo diplomu

Datum vydání diplomu

(format: dd.mm.rrrr)

Kompletní žádost zašlete na adresu:

Prohlášení o správnosti uvedených údajů

Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou správné, úplné a zakládají se na pravdě.

Uložit a tisk

^ Nahoru

* označuje povinný údaj