Tento web používá k poskytování služeb a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte.
logo
 
  • Po uložení se žádost ukládá do systému a nelze jí dále měnit či dopisovat.

PŘIHLÁŠKA

k atestační zkoušce
(pro lékaře, zubní lékaře a farmaceuty)

DŮLEŽITÉ

Přihlášku vyplňujte kompletně, nedostatečně vyplněná přihláška (včetně neúplných příloh) bude vrácena!

Vyplněnou přihlášku vytiskněte, doplňte požadovaná potvrzení a podpisy školitele a statutárního zástupce, vlastním podpisem a spolu s požadovanými přílohami zašlete na adresu lékařské fakulty, která organizuje atestační zkoušku ve Vámi zvoleném oboru a termínu.

Uchazeči, kteří žádají o vykonání atestační zkoušky v základních oborech praktické lékařství pro děti a dorost, všeobecné praktické lékařství, v lékařských nástavbových oborech a všech základních i nástavbových farmaceutických oborech, zasílají kompletní přihlášku o vykonání atestační zkoušky na adresu:

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Studijní oddělení, Ruská 85, 100 05 Praha 10

Uchazeči, kteří žádají o vykonání atestační zkoušky v ostatních základních oborech, přihlášku zasílají na adresu

lékařské fakulty, která v příslušném kalendářním roce atestační zkoušku organizuje:

 

Označení fakulty

Ulice

PSČ a město

1. LF UK, oddělení specializačního a celoživotního vzdělávání

Kateřinská 32

121 08 Praha 2

2. LF UK, Oddělení specializačního vzdělávání

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

3. LF UK, Oddělení specializačního vzdělávání

Ruská 87

100 00 Praha 10

LF UK v Plzni, Oddělení specializačního vzdělávání

alej Svobody 1655/76

323 00 Plzeň

LF UK v Hradci Králové, Specializační vzdělávání lékařů

Šimkova 870

500 38 Hradec Králové

LF Masarykovy Univerzity v Brně, Oddělení specializačního vzdělávání

Kamenice 753/5

625 00 Brno

LF UP v Olomouci, Teoretické ústavy, Referát specializačního vzdělávání

Hněvotínská 3

779 00 Olomouc

 

Vyberte jednu z možností
Název základního oboru specializačního vzdělávání
Název certifikovaného kurzu (nástavbového oboru)
* Datum zařazení dle indexu (format: dd.mm.rrrr)

Postup podle vzdělávacího programu:

 Z roku Dle věstníku M.Z.  

Volba termínu atestace:

 Termín atestacezadejte interval termínu zveřejněný na www.mzcr.cz nebo na www stránkách LF  
 První neúspěšný pokus o atestaciuveďte datum a místo konání neúspěšného pokusu atestační zkoušky  
 Druhý neúspěšný pokus o atestaciuveďte datum a místo konání neúspěšného pokusu atestační zkoušky  

*Titul, jméno, příjmení, titul za
 Dřívější příjmení
 
*Datum narození(format: dd.mm.rrrr)  
*Místo narození 
*Státní příslušnost 
 
 Kontaktní údaje
mobil
e-mail
telefon
 Datová schránka Jsem fyzická osoba, podnikající fyzická osoba nebo právnická osoba a mám zpřístupněnou datovou schránku dle zákona č. 300/2008 Sb., o elektronických úkonech a autorizované konverzi dokumentů. Orgán veřejné moci mi bude doručovat dokument do datové schránky umožní-li to povaha dokumentu.
 
 
 
*Adresa trvalého bydliště
Adresáti
Ulice č.p.  č.or. 
PSČ Obec  Část obce 
Okres
Země
 
Adresa pro doručování je jiná než adresa trvalého bydliště
 
 Adresa zaměstnavatele
Adresáti
Pracoviště
Oddělení
Ulice č.p.  č.or. 
PSČ Obec  Část obce 
Okres
Země
Kontakt
Telefon
Email
Vysokoškolské vzdělání:
*Škola
*Fakulta
*Země
 Program
*Obor studia
 Číslo diplomu
 Datum vydání diplomu(format: dd.mm.rrrr)

Ukončení společného základu/základního kmene:

 Datum ukončení(format: dd.mm.rrrr)
Společný základ/základní kmen
 Obor
Atestace 1. stupně

Studium v doktorském studijním programu (Ph.D.) :

 Studium od roku
 Studijní program
 Studijní obor

Rozhodnutí o uznání praxe absolvované v cizině/v jiném oboru/v rámci doktorského studijního programu:

Přidat praxi
Rozhodnutí č.j.Uznáno uUznaná částV délce 

Přidat specializaci
OborDruh specializaceČ. diplomuDatumMístoVydal 
Přidat specializovanou způsobilost

specializovaná způsobilost - doklad o získaní specializované způsobilosti (vykonáním atestační zkoušky, osvědčením, rozhodnutím MZ)

OborZpůsob získáníČ. diplomuDatumMístoVydal 
Přidat zvláštní odbornou způsobilost
OborDruh specializaceČ. diplomuDatumMístoVydal 

Chronologický přehled absolvované odborné praxe, včetně povinné praxe v oboru a doplňkové povinné praxe stanovené vzdělávacím programem oboru:

Přidat praxi
OdDoNázev zařízeníNázev odděleníHodin/týdenCelková délka 

Výše uvedená praxe musí být zdokumentována v průkazu odbornosti.

Přerušení odborné praxe (mateřská a rodičovská dovolená, vojenská činná služba, civilní služba, pracovní neschopnost apod.)

Přidat přerušení praxe
OdDoDůvod 

Potvrzení správnosti údajů uvedených v přihlášce, průkazu odbornosti, event. logbooku a splnění požadavků stanovených vzdělávacím programem:

Přidat potvrzení údaje
Potvrzovaný údajStav 

Přehled o absolvování povinných vzdělávacích akcí dle vzdělávacího programu

Přehled o absolvování povinných specializačních kurzů/stáží
Přidat kurz/stáž
OdDoDélka trváníJednotkaOborOrganizace 

Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou správné, úplné a zakládají se na pravdě.

 

Nezapomeňte na potvrzení správnosti údajů školitelem a zaměstnavatelem.

 

Uložit a tisk
* označuje povinný údaj